外用药治疗

 

银屑病95%左右是寻常性银屑病，绝大多数寻常型银屑病患者都会涉及外用药的使用。外用药分为角质剥脱剂、角质松解剂、维生素D3衍生物、免疫调节剂。此类药物都有不同程度的副作用，患者在选择时，应仔细询了解病情，权衡利弊。

目前市场上有很多治疗银屑病的外用药物，但应当根据银屑病类型、分期和皮损的严重程度，以及分布部位选择合适的外用药。新发的面积不大的皮损，尽可能采用外用药。药物的浓度应由低至高。选用哪一种药，要结合药物本身的性质和患者的具体病情。

（1）维生素D3类似物 本类药包括卡泊三醇、他卡西醇等，用于斑块型银屑病疗效较好。卡泊三醇乳膏、软膏和（用于头部的）洗剂，每日外涂2次，其通常在8周内显效，长期使用不会产生依赖性。此药与糖皮质激素或UVB联合使用可提高疗效。对有骨质疾病、钙代谢障碍和肾功能不全的患者应慎用，以免引起高血钙。

（2）糖皮质激素 外用糖皮质激素仍是目前治疗银屑病常用的疗法。头部和掌跖部宜用强效激素，弱效激素适用于面部和间擦部。一般部位常用软膏和乳膏。头部则须用溶液（丙二醇）和凝胶剂。局部封包疗法可明显提高作用强度。

糖皮质激素对皮损的作用是暂时的。初期疗效显著，突然停药往往出现“反跳”现象。需要长期用药者宜采用间断疗法，即每2～3天涂1次。与其他药并用（如维生素D3类似物、维A酸类等），有利于巩固疗效和减少不良反应。

（3）蒽林 常用于慢性斑块型银屑病。可配成软膏、糊剂和石蜡剂。常用浓度为0.05%～1.0%，从低浓度开始，根据患者的耐受情况逐渐提高。勿用于面部和间擦部，注意保护正常皮肤。皮损通常在2～3周后开始消退。

（4）维A酸 凝胶和霜剂（0.05%～0.1%）每日外涂1或2次对银屑病有良效。因起效较慢，一般不作为一线药物单独使用。可与丙酸氯倍他索等糖皮质激素联合应用，皮损控制后继续应用他扎罗汀，逐渐停用糖皮质激素。孕妇，哺乳期及近期有生育要求妇女禁用。

（5）焦油类 常用的焦油包括煤焦油、松馏油、糠馏油和黑豆馏油等，配成5%浓度的软膏外用。煤焦油对于慢性稳定性银屑病，头皮银屑病和掌跖银屑病疗效较好。禁用于孕妇，脓疱型和红皮病型银屑病。现已有一些无色、无臭的煤焦油制剂，其效力接近粗制品。可溶性煤焦油可用于沐浴，煤焦油香波用于洗头。煤焦油醑剂用于涂搽，对头部银屑病治疗有效。

(6)免疫抑制剂等其他外用药 如他克莫司，匹美莫司外用治疗，封包治疗顽固性局限性银屑病。0.03%的喜树碱软膏，5%的水杨酸软膏等。

 

内用药治疗

 

种类比较多，主要包括维甲酸类药物、免疫制剂、生物制剂。对于重症患者，可以使用一些系统的药物。理论上所有的免疫抑制剂和生物制剂都有增加感染和恶性肿瘤发生的危险。

(1)甲氨蝶呤(MTX) 是一种叶酸还原酶抑制剂，可阻止表皮细胞增殖时DNA合成，抑制细胞核的有丝分裂。MTX可以抑制体内被激活的淋巴细胞增殖和减弱CD8细胞的功能和抑制中性粒细胞的趋化性，MTX是系统治疗银屑病的标准用药，但长期用药可引起肝脏广泛性纤维化和肝硬化，故在应用时需注意。MTX适用于红皮病型、关节病型。脓疱型、泛发性银屑病及其他常规治疗效果较差者，有肝肾功能异常、妊娠或哺乳、白细胞计数减少，活动性感染性疾病、酗酒、免疫缺陷及其他严重疾病等疾病时避免使用。

(2)维A酸类 维A酸类药物可以调节表皮增殖和分化以及免疫功能等，用于泛发性脓疱型银屑病、红皮病型银屑病，严重斑块状银屑病，单独服用或与其他疗法联合应用，有较100%的疗效。常用药物有阿维A酯、阿维A等维A酸类药，主要副作用为致畸胎，研究证明停服阿维A酯2年仍在尿中测得阿维A酯，而部分阿维A可转化为阿维A酯， 因此，育龄妇女停药后的2年之内应采取避孕措施：服药期间出现唇、眼、鼻黏膜干燥，皮肤弥漫性脱屑及毛发脱落。长期服用时可出现血脂升高、肝脏损害等，但停药后可恢复。

(3)糖皮质激素 本类药不应常规系统用于银屑病，因为效果不大，且在停药后症状反而比原来还严重，甚至可诱发急性脓疱型银屑病或红皮病型银屑病。但是，由于糖皮质激素具有 “抗炎”作用，对红皮病型、关节病型和泛发性脓疱型银屑病，在用其他疗法(如MTX)无效或有禁忌的情况下，可以慎用。

(4)免疫疗法和生物制剂疗法 环孢素A，他克莫司，霉芬酸酯等免疫抑制剂目前应用于严重型银屑病有较好疗效。一些新型生物制剂，如细胞因子阻断剂依那西普(益赛普)应用是银屑病治疗的新进展，但其价格昂贵，存在不良反应，临床应用需进一步观察。

(5)抗生素 部分银屑病的发生和复发与细菌、真菌、病毒等微物感染有关，特别是急性点滴状银屑病常伴有急性扁桃体炎或上呼吸道感染，这些病例可应用青霉素，头孢菌素类 治疗，疗效良好。某些抗生素还具有免疫调节作用，如红霉素。部分患者皮脂溢出部位有马拉色菌大量繁殖，可应用酮康唑洗剂治疗。

 

物理疗法

 

物理疗法应用得当可以有效治疗银屑病，物理疗法主要包括光疗、水疗、气候疗法等。光疗是利用紫外线的一个波长，直接照射在患者的皮肤病损上面，经过一段时间的治疗，皮损基本可以消退。下面主要介绍PUVA、窄谱UVB(NB-UVB)和水疗。

一、PUVA

紫外线是治疗银屑病的重要方法之一，临床中应用最广泛的是长波紫外线(UVA)和中波紫外线(UVB)，而UVA常和光敏剂补脂素结合治疗银屑病，简称为PUVA。不论是UVA或是UVB用于治疗银屑病均可取得较好的疗效，因此，光疗法已成为银屑病患者的基本治疗方法之一。目前新发展的窄谱UVB和308 nm准分子激光也正显示出较好的疗效，临床应用逐渐增多。

光化学疗法是用光加上药物来抑制表皮的增长，对于病情稍重的病人能起到较好的效果。目前我们所指的光化学疗法是将补骨脂素结合长波紫外线(UVA)照射，简称PUVA。

适用于病史较长、需要维持治疗的寻常型银屑病，尤其是厚斑块型、手足部位、指甲损害者。一般治疗无效或因副作用较大不能继续原治疗的红皮病型、脓疱型银屑病患者，无明显禁忌症，可考虑使用。单纯UVB照射疗效不100%或对UVB高度敏感者，也可考虑PUVA治疗。但既往有砷剂、X线治疗史的患者，不宜使用。

在治疗之前，应让患者了解整个过程，认识维持治疗的重要性，以保证治疗的顺利进行，同时应采取必要的预防措施减少不良反应的发生。

二、窄谱UVB(NB-UVB)

1981年Parrish和Jaenike研究发现311 - 313 nm波长的UVB(称为窄谱中波紫外线，NB- UVB)治疗银屑病起效快，疗效等同甚至优于PUVA，且副作用低。目前该疗法已成为治疗银屑病最主要的方法之一。

作用机制

除NB-UVB产生的生物效应外，NB - UVB能够直接诱导T细胞凋亡，使表皮、真皮中CD3细胞计数均减少;抑制表皮朗格汉斯细胞的数量和功能，降低其活性，抑制免疫反应;抑制淋巴细胞的增殖，降低IL -2、IL - 10、IFN -γ的产生;使反式尿刊酸转变为顺式尿刊酸，降低NK细胞的活性，达到治疗目的。

安全性：

1. 不需要补骨脂素，操作简单，治疗时间相对较短。

2.无光敏剂引起的恶心、头昏、光毒反应，不需要进行治疗后的眼睛防护，对病人无过多的行为限制。

3.对怀孕妇女、儿童相对较为安全。

4.未发现远期皮肤肿瘤的发生。

NB - UVB是目前治疗银屑病的主要方法之一，已在临床上广泛使用，所报道的副作用也较少，未见发生肿瘤的报道。关于NB - UVB的致癌性与PUVA相比，不同的动物试验所得到的结果亦不相同，尚无统一定论。Wulf等(1994)也在动物实验研究中发现，到达MED的NB - UVB的致癌性是BB - UVB的2-3倍，这些均提示我们应认真考虑NB - UVB的致癌性。

三、水疗

水疗是指利用水的温度、清洁作用以及加入水中的药物来治疗皮肤疾病的方法。在银屑病的治疗中，其是一种常用且较为有效的辅助疗法。临床治疗时多采用盆浴。　

作用机制

(一)清洁作用

1.水疗能去除银屑病患者表面的鳞屑，清洁皮肤。

2. 在外用药物或进行紫外线照射之前，水疗能清除皮损上的痂皮和陈旧的药物，有利于外用药物的吸收，增加紫外线的治疗作用。

3.对红皮病型或脓疱型银屑病，水疗不仅有收敛作用，减少渗出;还可清除渗出物，减少渗出液分解产物对皮肤的刺激和过敏作用。

(二)温度作用

l. 温水浴：水温36 - 37℃，主要是镇静、止痒、安抚作用。

2. 热水浴：水温38 - 40℃，能促进新陈代谢、改善皮肤血液循环。

(三)药物作用

在水浴的同时加入药物，不仅有清洁、温度作用，更能发挥药物的作用，提高治疗效果。

适应症

适用于各种类型的银屑病。在无禁忌症的前提下，应根据患者的具体情况选择不同的水疗种类。

 

中医中药治疗

 

中药采用纯天然药材，不含化学成分，对人体的毒副作用小。中医治病讲究找准病有效治疗疗疾病，从源头切断病源，标本兼治、固本培元。目前中医治疗银屑病取得比较好的疗效。

中医认为“血分有热”是银屑病的主要原因。随着近代中医学的发展以及中西结合的研究与临床实践，对银屑病的病因病机大致分为三大学说：血热说、血燥说、血瘀说。在临床实践中，中医须要根据患者病情进行辨证施治。可应用中草药和复方青黛丸、雷公藤、复方丹参片等中成药。